Schadenmeldung

Versicherungssparte

Haftpflicht

Unfall

Rechtsschutz

Kraftfahrzeug

Gebäude

Hausrat

Glaszusatz

Geschäftsversicherung

sonstiges:

Art des Schadens

Feuer

Leitungswasser

Glasbruch

Einbruchdiebstahl

Sturm

KFZ-Haftpflicht

KFZ-Kasko

sonstiges:

Versicherung

Versicherungsgesellschaft

Versicherungsscheinnummer

2. Daten des Versicherungsnehmers (VN):

Firma

Name

Vorname

Straße

PLZ

Ort

Telefon

Fax

Amtliches Kennzeichen (Pflichtangabe bei KFZ)

3. Daten des Anspruchstellers (AST):

Name

Vorname

Straße

PLZ

Ort

Telefon

Fax

Amtliches Kennzeichen (Pflichtangabe bei KFZ)

4. Angaben zum Schaden:

Schadentag

Schadenort

Schadenhergang

Schadenumfang/-Höhe